Этиопатогенетическое обоснование шинирования

Патологическая подвижность зубов является клиническим маркером несостоятельности опорно-удерживающего аппарата зуба. Этиологическими факторами выступают:

• Воспалительно-деструктивные заболевания пародонта: хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, сопровождающийся прогрессирующей резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, деструкцией периодонтальной связки, формированием костных карманов и утратой фиброзной фиксации;
• Окклюзионная травма: парафункции (бруксизм), супраконтакты, преждевременные окклюзионные контакты, аномалии прикуса;
• Травматические повреждения челюстей: переломы, вывихи, ушибы, сопровождающиеся нарушением целостности зубного ряда и повреждением периодонта;
• Ятрогенные факторы: резекция верхушки корня, гемисекция, травматичное удаление зубов;
• Постортодонтическая нестабильность.

Отсутствие своевременной стабилизации подвижных зубов приводит к прогрессированию деструктивных изменений пародонта, необратимой миграции зубов (веерообразное расхождение, зубоальвеолярное удлинение) и преждевременной потере зубов с последующей необходимостью имплантологической или ортопедической реабилитации.

Клинические показания

• Патологическая подвижность зубов I–III степени при хроническом генерализованном пародонтите и пародонтозе;
• Травматические повреждения: переломы, вывихи, неполные вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка и тела челюсти;
• Миграция и веерообразное расхождение передних зубов вследствие деструкции пародонта;
• Обнажение корней и выраженные пародонтальные карманы;
• Ретенционный период после ортодонтического лечения для предупреждения рецидива зубоальвеолярных деформаций;
• Комплексная терапия заболеваний пародонта с целью иммобилизации функционально ослабленных зубов и перераспределения жевательной нагрузки.

Номенклатура шинирующих материалов

Современные шинирующие системы должны удовлетворять требованиям биосовместимости, достаточной механической прочности, эластичности, эстетичности и технологичности применения.

• Стекловолокно: высокопрочный, эстетичный, рентгеноконтрастный материал. Шинирующая лента фиксируется в предварительно сформированную борозду с последующей обтурацией композитом. Оптимально для фронтальной группы зубов;
• Армидная (арамидная) нить: сверхпрочный полимерный материал, устойчивый к циклическим нагрузкам и истиранию. Рекомендован для шинирования жевательной группы;
• Шелковая нить;
• Полиэтиленовые волокна (Ribbond, Connect);
• Композитные материалы;
• Керамические и металлокерамические коронки;
• Бюгельные протезы с кламмерной или аттачменовой фиксацией.

Все перечисленные материалы характеризуются стабильностью геометрических параметров, устойчивостью к деформации и влагопоглощению, отсутствием токсического и раздражающего действия на ткани пародонта.

Классификация методов шинирования

По срокам фиксации:

• Временное шинирование: до 6 месяцев. Показано при обратимых состояниях (травматические повреждения, послеоперационный период, обострение пародонтита);
• Постоянное шинирование: от 12 месяцев и более. Применяется при хроническом пародонтите с необратимой деструкцией опорного аппарата, патологической подвижности II–III степени.

По конструктивному исполнению:

• Несъемные шины: фиксируются на длительный срок, не удаляются пациентом самостоятельно;
• Съемные шины: капы, ретейнеры, бюгельные протезы, могут выводиться из полости рта для гигиенической обработки.

По клинической методике:

• Терапевтическое (адгезивное) шинирование;
• Ортопедическое шинирование;
• Хирургическое шинирование (при переломах челюстей).

Терапевтический протокол шинирования

Адгезивное шинирование стекловолоконной или армидной нитью является щадящим, минимально инвазивным методом стабилизации зубных рядов, не требующим депульпирования и обширного препарирования твердых тканей.

Экстракоронарная фиксация:

Шинирующий элемент фиксируется на вестибулярную или оральную поверхность эмали с использованием адгезивной техники и композитного материала без формирования костной борозды. Преимущества: обратимость, минимальное препарирование. Недостатки: менее надежная фиксация, визуализация шины.

Интракоронарная фиксация:

1. Анестезиологическое пособие: местная инфильтрационная или проводниковая анестезия;
2. Препарирование: формирование горизонтальной борозды глубиной 1,0–1,5 мм на оральной поверхности фронтальных зубов или окклюзионной поверхности жевательных зубов с использованием шаровидного алмазного бора;
3. Фиксация шинирующего элемента: укладка стекловолоконной ленты или армидной нити в сформированное ложе с охватом всех подлежащих стабилизации зубов, включая интактные единицы для усиления фиксации;
4. Обтурация борозды: заполнение дефекта светоотверждаемым композитным материалом, подобранным в цвет эмали, послойное внесение и полимеризация;
5. Финишная обработка: шлифование, полирование, коррекция окклюзионных контактов.

Продолжительность вмешательства составляет 60–90 минут. Шинирование верхней челюсти выполняется с вестибулярной поверхности, нижней — с оральной. Для жевательной группы предпочтительно формирование окклюзионной борозды, обеспечивающей максимальную стабильность конструкции.

Ортопедические и хирургические методы

Ортопедическое шинирование:

Показано при значительной деструкции коронковой части, отсутствии одного или нескольких зубов, неэффективности адгезивных методик. Применяются:

• Искусственные коронки: предварительное депульпирование, препарирование культи, изготовление и фиксация цельнокерамических, металлокерамических или циркониевых коронок, спаянных в единый блок;
• Бюгельные протезы: дуговая конструкция с кламмерной или аттачменовой фиксацией, одновременно восполняющая дефекты зубного ряда и стабилизирующая подвижные зубы. Эстетический недостаток — видимость металлических элементов в улыбке.

Хирургическое шинирование:

Реализуется при переломах челюстных костей. Протокол включает репозицию отломков, фиксацию шинирующих пластин, назубных шин или спиц, межчелюстное вытяжение резиновыми тягами.

Клиническая эффективность и прогноз

Качественно выполненное шинирование обеспечивает:

• Непосредственную иммобилизацию: снижение или полное устранение патологической подвижности в блоке шинированных зубов;
• Функциональную стабильность: равномерное распределение окклюзионных нагрузок между шинированными зубами, разгрузка пародонта пораженных единиц;
• Предупреждение миграции: сохранение зубного ряда в анатомически корректном положении, профилактика веерообразного расхождения, зубоальвеолярного выдвижения;
• Психологический комфорт: устранение субъективного ощущения подвижности зубов.

Средний срок функционирования стекловолоконных и армидных шин составляет 3–4 года. Долговечность ортопедических конструкций (коронок, бюгельных протезов) существенно выше и может достигать 7–10 лет. Решающее значение для пролонгации результата имеет регулярное диспансерное наблюдение, поддерживающая пародонтальная терапия и рациональная гигиена полости рта.

Интеграция в комплексную пародонтальную терапию

Шинирование является не изолированным вмешательством, а компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта. Параллельно проводятся:

• Профессиональная гигиена полости рта (ультразвук, Air Flow);
• Закрытый и открытый кюретаж пародонтальных карманов;
• Аппаратная обработка корней (Vector);
• Противовоспалительная и антибактериальная терапия;
• Физиотерапевтическое лечение;
• Избирательное пришлифовывание и нормализация окклюзии;
• Хирургическая коррекция рецессии десны.