Этиопатогенетические факторы

Этиологическая структура периодонтита включает три основные группы факторов:

Инфекционный фактор

Наиболее распространенная этиология. Инфицирование периодонта происходит преимущественно одонтогенным путем через корневой канал при нелеченом или осложненном кариесе, пульпите. Возможен ретроградный путь инфицирования — при распространении воспалительного процесса с прилежащих тканей (одонтогенный гайморит, периостит, пародонтит), а также гематогенный и контактный пути.

Травматический фактор

Острая травма (удар, ушиб, падение) либо хроническая микротравматизация (завышение пломбы, ортопедической конструкции, профессиональные вредности, парафункции) приводят к повреждению периодонтальной связки и развитию асептического или инфекционного воспаления.

Медикаментозный (ятрогенный) фактор

Токсико-аллергическое воздействие на периодонт сильнодействующих лекарственных средств, антисептиков, пломбировочных материалов при их выведении за пределы апикального отверстия в ходе эндодонтического лечения. Возможно также токсическое влияние мышьяковистой пасты при передержке.

Патогенетические механизмы

Независимо от этиологического фактора, патогенез периодонтита характеризуется развитием альтеративного, экссудативного и пролиферативного компонентов воспаления. Скопление экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели приводит к компрессии сосудисто-нервного пучка, нарушению микроциркуляции, нарастанию гипоксии и ацидоза. При наличии оттока экссудата через корневой канал или свищевой ход формируется хроническое течение процесса; при отсутствии оттока развивается острый периодонтит с выраженным болевым синдромом.

Нозологическая классификация

По характеру течения:

• Острый периодонтит: характеризуется бурным началом, интенсивным болевым синдромом, быстрым нарастанием клинической симптоматики;
• Хронический периодонтит: вялотекущее воспаление с чередованием фаз ремиссии и обострения.

Клинико-морфологические формы хронического периодонтита:

• Фиброзный периодонтит: компенсаторное замещение периодонтальной связки грубоволокнистой соединительной тканью. Клинически малосимптомен, нередко диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина характеризуется расширением периодонтальной щели, сохранностью кортикальной пластинки лунки;
• Гранулирующий периодонтит: характеризуется образованием грануляционной ткани, деструкцией костной ткани. Клинически: неинтенсивная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании, периодическое образование свищей с гнойным отделяемым, гиперемия слизистой оболочки. Рентгенологически определяется очаг разрежения костной ткани с нечеткими, фестончатыми контурами;
• Гранулематозный периодонтит: формирование ограниченного очага пролиферативного воспаления — гранулемы. Рентгенологически выявляется четко отграниченный очаг деструкции округлой или овальной формы в апикальной области. Прогрессирование процесса ведет к трансформации гранулемы в кистогранулему (диаметр до 1 см) и радикулярную кисту (более 1 см).

По локализации:

• Апикальный (верхушечный) периодонтит;
• Маргинальный (краевой) периодонтит.

Клиническая картина

Острый периодонтит:

Дебютирует спонтанной ноющей болью, быстро трансформирующейся в интенсивную, пульсирующую, не купируемую анальгетиками. Характерен положительный симптом «выросшего зуба» — ощущение экструзии зуба из лунки вследствие скопления экссудата. Резкая болезненность при перкуссии и пальпации десны в проекции верхушки корня. По мере прогрессирования процесса присоединяется коллатеральный отек мягких тканей, регионарный лимфаденит, общая интоксикация. Острая фаза продолжается 2–3 суток.

Хронический периодонтит:

Клиническая симптоматика стерта. В фазе ремиссии болевой синдром отсутствует либо проявляется слабой болезненностью при нагрузке на зуб. При фиброзной форме жалобы отсутствуют. Гранулирующий и гранулематозный периодонтит могут сопровождаться дискомфортом, периодическим образованием свищей, экссудацией, чувством распирания. Обострение хронического процесса клинически напоминает острый периодонтит, однако болевой синдром менее интенсивен.

Диагностический алгоритм

• Сбор анамнеза: выявление жалоб, динамики развития симптомов, факта предшествующего эндодонтического лечения, травм;
• Физикальное обследование: осмотр, перкуссия, пальпация, оценка подвижности зуба, состояния слизистой оболочки, наличие свищевого хода;
• Рентгенологическая диагностика: прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография для оценки состояния периапикальных тканей, характера и распространенности деструкции, качества предшествующей обтурации;
• Электроодонтометрия: для дифференциальной диагностики с пульпитом, оценки жизнеспособности пульпы.

Терапевтическая стратегия

Выбор метода лечения периодонтита детерминирован формой, стадией заболевания и клинико-рентгенологической картиной.

Консервативное (эндодонтическое) лечение:

Базовый протокол лечения периодонтита, направленный на элиминацию инфекционного очага и сохранение зуба. Включает следующие этапы:

• Обеспечение оттока экссудата: создание эндодонтического доступа, инструментальное прохождение корневого канала до апикального отверстия для эвакуации экссудата, снижения внутриканального давления и купирования болевого синдрома;
• Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов: удаление инфицированного дентина, остатков пульпы, микробной флоры; формирование конуса канала; ирригация растворами антисептиков;
• Временная медикаментозная обтурация: введение в корневой canal кальцийсодержащих препаратов, обладающих антибактериальным, противовоспалительным и остеотропным действием. Экспозиция препарата составляет от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от клинической ситуации;
• Постоянная обтурация корневых каналов: выполняется после полного купирования воспалительного процесса (отсутствие жалоб, отрицательная перкуссия, нормализация состояния слизистой). Используются гуттаперчевые штифты и силеры с контролем качества пломбирования;
• Восстановление коронковой части зуба: реставрация композитным материалом либо ортопедическое покрытие.

Эффективность консервативного лечения при строгом соблюдении протокола достигает 85 %. В остальных случаях удается достичь стойкой ремиссии с периодическим диспансерным наблюдением.

Хирургическое лечение:

Показано при неэффективности или невозможности консервативной терапии, наличии крупных кистозных образований, перфорации корня, обструкции корневых каналов, переломе инструмента в канале.

• Резекция верхушки корня (апикоэктомия): иссечение апикального фрагмента корня вместе с гранулемой или кистой через сформированный костный доступ с последующей ретроградной обтурацией канала;
• Гемисекция: удаление одного из корней многокорневого зуба вместе с прилегающей коронковой частью. Сохранившийся фрагмент используется под ортопедическую конструкцию;
• Коронорадикулярная сепарация: рассечение зуба на две части с последующим раздельным лечением и последующим объединением спаянными искусственными коронками;
• Цистэктомия: радикальное удаление кистозной капсулы с ушиванием послеоперационной раны;
• Цистотомия: иссечение передней стенки кисты с эвакуацией содержимого и вшиванием слизисто-надкостничного лоскута в края капсулы.

При нецелесообразности сохранения зуба, значительной деструкции коронковой части, патологической подвижности III степени, обширном поражении корня выполняется экстракция зуба.

Дифференциальная диагностика периодонтита и пульпита

Пульпит представляет собой воспаление пульпы — сосудисто-нервного пучка зуба, локализованное в пределах пульпарной камеры и корневых каналов. Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень. Ключевые дифференциально-диагностические критерии: при пульпите боль носит приступообразный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, перкуссия безболезненна; при периодонтите боль постоянная, локализованная, резко положительная перкуторная реакция, нередко определяются свищи и отек слизистой.

Системные аспекты и соматическая коморбидность

Многочисленные клинические исследования подтверждают наличие корреляционной связи между хроническими одонтогенными очагами инфекции и соматической патологией, в частности, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфекционный эндокардит, ревматизм, пороки сердца). Пациенты с отягощенным кардиологическим анамнезом относятся к группе риска и требуют особого подхода: решение о сохранении или удалении зуба принимается индивидуально с участием профильных специалистов. Антибактериальная терапия при лечении периодонтита у данной категории пациентов обязательна.

Осложнения периодонтита

Локальные осложнения:

• Радикулярная киста;
• Свищевой ход;
• Одонтогенный периостит;
• Одонтогенный остеомиелит челюсти;
• Флегмона челюстно-лицевой области.

Системные осложнения:

• Одонтогенный гайморит;
• Медиастинит;
• Сепсис;
• Инфекционный эндокардит.

Профилактические мероприятия

Предупреждение развития периодонтита базируется на своевременной санации одонтогенных очагов инфекции:

• Регулярные профилактические осмотры (не реже 2 раз в год);
• Своевременное лечение кариеса и пульпита;
• Качественная обтурация корневых каналов при первичном эндодонтическом лечении;
• Профессиональная гигиена полости рта;
• Индивидуальная гигиена с использованием флоссов, ирригатора;
• Исключение хронической микротравматизации зубов.